Cerrahi Sayfası

Troid cerrahisi örneği

Operasyon Tekniği

Krikoid kartilajın 1 cm altından, cilt çizgilerine uygun Kocher’in transvers kolye insizyonu yapılır ve platisma kasına kadar devam edilir. İnsizyon boyu değişkendir, tipik olarak ortalama 5 cm kadardır ve simetrik olmalıdır. Daha büyük insizyonlar büyük tümörlerde, kısa şişman boyunlularda veya boynu açılmayanlarda ve tiroit bezinin aşağıya uzadığı hastalarda tercih edilir .

Üst flep, avasküler bir subplatismal alandan  anterior juguler vene ve derine doğru platisma kasından tiroit kartilaj seviyesine doğru; alt flep benzer şekilde suprasternal oyuğa kadar mobilize edilir. Tiroidektomide hemostaz, paratiroit bezlerinin ve rekürren laringeal sinirin görülmesinde ve olası yaralanmasının önlenmesinde önemlidir .

Tiroit bezi sternohyoid ve sternotiroit kaslar arasında, derin servikal fasyanın yüzeyel  tabakası boyunca orta hat insizyonu ile eksplore edilir. Tiroit yüzeyindeki venlerin hasar görmemesi için özen gösterilmelidir .

En yüzeyel olan sternohyoid kas, daha derinde olan sternotiroit kastan künt disseksiyon ile ayrılır. Disseksiyona, laterale doğru sternohyoid kasın lateral kenarında ansa servikalis ve internal juguler venin medial kenarı görünene kadar devam edilir. Derin sternotiroit kas tiroit bezinden, medial tiroit ven veya venleri açıkta bırakacak şekilde  künt ve keskin disseksiyon ile ayrılır .

Tiroit parmakla anteromediale çekilir ve lateral dokular ekartör ile posterolaterale çekilir. Orta tiroit ven bağlanır ve kesilir. Nadiren strep kaslar, büyük tiroit tümörlerinde iyi bir görüş için  kesilebilir. Strep kaslar, yüksek seviyeden kesilmelidir ki; ansa hipoglossustan innervasyonu korunabilsin. Strep kaslara invaze olmuş tiroit kanserinde, tiroit dokusu ile birlikte kaslar anblok çıkartılmalıdır .

Tiroit üst kutbu, tiroitin inferior ve mediale retraksiyonu ile görünür hale gelir. Üst kutbun lateralindeki komşu dokular ve karotis kılıfının medialindeki dokular künt disseksiyon ile hızlıca mobilize edilebilir çünkü; o bölgede sinir yoktur. Daha sonra üst kutup kaudale ve laterale mobilize edilir. Disseksiyon alanı tiroide yakın olmalıdır ki; süperior laringeal sinirin eksternal dalına zarar gelmesin. Krikotiroid kası innerve eden; eksternal laringeal sinirin dallarının, açığa çıkarılması ve korunması için çaba gösterilmelidir. Dal, hastaların %80’inde  krikotiroid kasın üzerinde görülür. Bundan sonra üst kutup damarları tek tek açığa çıkarılır, çıplaklaştırılır ve tiroit bezi üzerinde iki defa bağlanır .

 Paratiroit bezlerini besleyen damarların yaralanma ihtimalini önlemek için yön önemlidir. Rekürren laringeal sinir, larinkse krikoid kartilaj seviyesinden girer, Berry ligamanının altından geçer ve larinkste krikotiroit kasa girer .

         Bu noktada; üst paratiroit bezler görülebilir. Üst bez sıklıkla krikoid kartilaj seviyesinde bulunur. Alt paratiroit bez ise; genellikle inferior tiroit arter ile rekürren sinirin çaprazlaştığı yerin hemen altında bulunur. Hastaların %80’inde bezler arterin 1 cm civarında bulunur. Alt paratiroit bez; genellikle rekürren sinirin anterior  konumundadır, böyle olmadığında genellikle timusta veya paratimik yağ içinde konumlanmıştır .

Tiroidin posterolateral sınırındaki tüm dokular, nazikçe dorsale doğru çekilerek tiroit tamamen mobilize edilir. Paratiroitlerin kanlanmasının bozulmaması için kapsülün üstündeki tüm damarlar bağlanır ve kesilir. Rekürren sinir içerebilecek hiçbir doku kesilmemeli veya klempe edilmemelidir.

 İskemik tiroit bezinde, anterior yerleşimli veya tiroit lobuyla birlikte çıkarılmış olan paratiroitler eksizyondan sonra patolojiye gönderilmelidir.

Rekürren sinir açığa çıkartılmalıdır. Sinir sol tarafta daha medialde iken; sağ tarafta daha oblik seyirlidir. Operasyonun en zor kısmı; reküren sinirin Bery ligamanından geçtiği yerdeki disseksiyondur. Bu noktada, sinir tiroit dokusuna çok yakındır, içinden küçük bir damar geçen ligamandan aşağıya asılmıştır. Sinirdeki yaralanmalar, genellikle bu noktada meydana gelir. Bu noktada kanama meydana gelirse; yaralanmayı önlemek için nazikçe baskı uygulanarak kanama kontrol edilmelidir ve damarlar bağlanmalıdır. Kanamanın kontrolünde, elektrokoter kullanılmasından kesinlikle kaçınılmalıdır .

Hastaların %80’inde piramidal lob bulunmaktadır. Tiroit kartilaj seviyesi veya daha üstüne kadar serbestleştirilmelidir  ve tiroit lobu ile veya istmus ile birlikte çıkarılmalıdır. Bir veya daha fazla lenf nodu istmusun üzerinde bulunurlar ve tiroit ile birlikte çıkarılmalıdırlar.

         Lobektomi yapıldığında; istmus karşı bezle bir seviyede kesilmelidir ve üzerine dikilmelidir. Total tiroidektomi uygulandığında; karşı tarafta aynı prosedür izlenir. Eğer subtotal tiroidektomi (Graves’te veya multinodüler guatrda) yapılıyorsa; normal prosedür bir tarafta total  lobektomi ve diğer tarafta subtotal lobektomi uygulamaktır.

         Subtotal  tiroidektomide,  üst  kutupta  damarlar  bağlandıktan  sonra; lob boyunca  inferior  tiroit  arterin giriş  yerinin  anterioruna  kadar klempler  yerleştirilir  ve yaklaşık  4-8 gr  tiroit  dokusu  bırakılır.

        Hemostazı  sağlamak  için; tiroit kendi üzerine ve lateral  fasyaya  dikilir. Hemovak  drenler  nadiren  gerekir. Geniş  boşluklar  oluştuğunda, örneğin; büyük substernal guatr çıkarıldığında kullanılabilir. Strep kaslar ve platisma emilebilir iplikler ile yaklaştırılır.  Cilt subkutan dikişler veya klipler ile dikilir.