|
|
|
|
TİROİDİN İLTİHABİ HASTALIKLARIKarmaşık bir hastalık grubu olup akut bakteriyel enfeksiyonlardan kronik otoımmün hastalıklara kadar uzanan geniş bir yelpazeyi kapsar. Hastalığın başlangıç hızına,semptom ve bulguların şiddeti ve süresine göre akut,subakut ve kronik tiroiditler olarak sınıflandırılır A. Akut süpüratif tiroidit (bakteriyel troidit=piyojenik troidit)
B. Subakut Troiditler
Subakut Tiroidit (Granülamatöz, De Quervain)
40-60 yaş arası kadınlarda sık görülür.Miyalji,düşük derecede ateş,yorgunluk,boğaz ağrısı ve disfaji görülür.Belirgin ön boyun ağrısı karakteristiktir.Aniden başlar,genellikle tek taraflıdır ve olguların en az 1/3’ünde aynı taraftaki kulağa doğru yayılır.Ağrı bazen mandibulaya,okspital kemiğe hatta göğüs üst kısmına bile yayılabilir.Çarpıntı,taşikardi,tremor ve kilo kaybı semptomlara eşlik edebilir.Oldukça duyarlı çok sert ve sınırları tam belli olmayan tiroit nodülüne benzer,palpasyon bulgusu vardır.Bezin şişkinliği tek tarflıdır enflamasyon belirgin ise deri üzerinde eritem görülür.Bazen yüksek ateş ve toksik semptomlar eşlik edebilir. SGT’nin seyri 4 evredir.başlangıç ağrılı bir devre olup hipertiroidizimle birlikte duyarlı bit tiroidal kitle saptanır ve genelde 3-4 hafta sürer.Bu sırada bezde iyot tutulumu ve I-131 uptake azalır.Ötiroit devre ve birkaç aya kadar uzayabilen hipotiroidizm görülebilir.Bu dönemde duyarlılık kaybolur ve tiroksin ile tdv gerekebilir.Bunu asemptomatik iyileşme devresi izler ve tiroit normal fonksiyonunu kazanabilir.Hastalığın tüm süresi 4-6 aydan fazla değildir. Laboratuar bulguları Normokromik,normositer bir anemi ve hafif yükselmiş lokosit olabilir.ESH belirgin olarak yüksektir.ESH’nın normal olması aktif SGT’i ekarte ettirebilir.Hastaların yarısında hipertirodizme ait semptom ve bulgular vardır ve nedeni foliküler yapının bozulması sonucu tiroit hormonlarının hızla dolaşıma katılmasıdır.Tiroidte ve serumda T4 düzeyi T3’ten daha yüksektir.Periferde T4 yükseklliğinin en önemli nedeni T4-T3 dönüşümünün bozulmasıdır.T4 veT3’ün serumda yükselmesi TSH’nın süpresyonuna neden olur.Bu devrede TSH,TRH’ya cevap vermez.tiroit sintigrafisinde hastalığın olduğu tarafta belirgin süpresyon vardır.TSH azaldıkça tüm tiroidte süpresyon ortaya çıkar.RAIU aktif enflamasyon evresinde hemen daima düşüktür.Neden,TSH süpresyonundan ziyade tiroidin iyot uptake’indeki bozulmadır.Çünkü ötrioit hastalarda bile RAIU düşüktür.Bu hastalıktan şüphelenilirse RAIU yapılması faydalıdır ve 24 saatte %5’ten fazla tutulum,SGH olmadığının en belirgin bulgularından birisidir.Tg’lerin dolaşıma hızla geçmesinden dolayı serum düzeyinde belirgin yükselme vardır.Tanıda faydalı bir ipucu olark kullanılabilir.Önboyun ağrısı olan bir hastada normal Tg düzeyi SGT’yi ekarte ettirebilir. TEDAVİSalisilat ve diğer NSAİ,çoğunlukla ilk ajanlar olarak ağrı gidermek için kullanılır.İnflamasyon ağırsa oral glikokortikoidler(prednizolon 20-40mg/gün)ağrı ve şişliği saatler içinde azaltır şiddetli SGT’de kontrendike olmadıkça ilk tedavi basamağıdır.Bir hafta sonra azaltılarak 2-3 haftada kesilir.Hipertiroidizm belirtileri için antitiroit tedavi çoğu zaman gerekmez.Ancak probnalolol gibi B-adrenerjik blokerler(10-40mg/6saat)faydalıdır. SUBAKUT LENFOSİTİK(AĞRISIZ)TİROİDİTGeçici hipertiroidizm,suprese RAIU ve ağrısız guatr ile karakterizedir.Tiroitte lenfositik infiltrasyon bulunan bu hastalık sessiz tiroidit olarkta adlandırılır.Hipertiroidili hastaların %5-20’sinde SAAT bulunur.Sporadik ve postpartum iki tipi vardır.SAAT’nın temelinde otomünite olduğu düşünülür.Sjögren sendromu,addison,graves hastalığı ve hasimoto tiroiditi gibi otoimmün hastalıklarla birlikte bulunabilir.Hastaların çoğunda serumda yüksek düzeyde.tiroit mikrozomal antikor(AMA)bulunur ve bu hastaların tiroitlerinde lenfositik infiltrasyon saptanır.sporadik tipte AMA pozitifliği %50 iken postpartum tipte %90’dır.SAAT’nın her iki formundada tirotoksik devrede antiDNA antikor varlığı bildirilmiştir.sporadik tipte HLA-DR-3,postpartum tipte HLA-DR4 ve HLA-DR5 pirevalansı artmıştır. Önemli bir nokta sitokin tedavisi gören hastaların bir kısmında SAAT’nin tipik lab. bulgularının ortaya çıkmasıdır.İL-2,İFalfa2 alan hastaların birkısmında bu anormallikler saptanmıştır.Düşük RAIU değerleri vardır(%3’ten az)buna karşın ekzojen TSH’A cevap alınır. KLİNİK BULGULARSAAT göreceli olarak hipertiroidizm semptomları ile başlar.Ancak postpartum SAAT’da hiper veya hipotiroidizmin semptom,bulgu ve biyokimyasla değişkenleri saptanabilir. Sporadik tip SAAT’ın %80’i 30-40 yaş arasındaki kadınlarda görülür.Fizik incelemede genellikle küçük,orta sertlikte ve duyarlı olmayan bir guatr varken sporadik tip SAAT’ların yarısında guatr yoktur.Buna karşın normalin 2-3 katı büyümüş tiroit de palape edilebilir..SAAT’da ekzoftalmus ve pretibial miksödem görülmez.Ancak ekzoftalmus olmamamsına rağmen artan sempatik tonüse bağlı “lid-lag” belirtisi ortaya çıkabilir. LABORATUAR BULGULARIPostpartum SAAT’ın hipotiroidizmle seyreden tipi hariç tüm hastalarda T3 ve T4 düzeyleri yüksektir.Bu yükseklik,hormonların tiroitten fazla salınmasına bağlı olup T4 daha fazla yükselirken serum TSH düzeyi düşer.Genel olarak serum tiroglobulin düzeylerinde artmada vardır.Tiroit otoantikorları,özellikle AMA sıklıkla pozitiftir.SGT’nin aksine eritrosit sedimentasyon hızı normal veya hafif yüksektir.özellikle ekzoftalmisi olmayan Graves hastalığından ayırt etmek için kontrendikasyon yoksa RAIU yapılmalıdır.RAIU,Graves hastalığında yüksektir ve iyot verilmesi ile I-131 uotake’i düşürülebilir anacak bu düşüklük hiçbir zaman SAAT’daki sınırlara inmez.T+/T4 oranı diğer ayırıcı bir test olarak kullanılabilir.Eğer oran 20’den büyükse hastalık lehine yorumlanabilir. PATOLOJİPostpartum tiroiditte intratiroidal süpressör T hücrelerinde azalma,helper T hücrelerinde artma vardır.Buna karşın sirkülasyondaki lenfosit tipi ve fonksiyonunda değişiklik yoktur. TEDAVİ VE SEYİRSAAT’da antitiroit ilaç kullanma endikasyonu yoktur.Çünkü SGT!de olduğu gibi hipertiroidizm semptomları yeni yapılan hormonlara bağlı değildir.Steroid tedavisi ile hastaların ötiroit devreye gelme süresi kısaltılabilir.Önerilen başlangıç dozu prednizolon için 50mg/gün’dür.Ancak adrenerjik semptomların kontrolü için b adrenerjik bloker verilebilir.Hipotiroidizm semptomları olan hastalara tiroksin tedavisi gereklidir. Postpartum tiroidit geçiren kadınların daha sonraki gebeliklerinde hastalığa yakalanma oranları yüksektir.Yine gebeliğin 16. haftasında yüksek AMA titreleri,hipotiroit evrenin şiddetli seyretmesi ve spontan düşük öyküsü,kalocı hipotiroidizme eşlik eden ön faktörlerdir.Bu nednelerden dolayı,SAAT tanısı alan hastalarda belirli aralıklarla tiroit fonksiyon testlerinin tekrarlanması gereklidir. HASHİMOTO TİROİDİTİHistolojisinde küçük follikül oluşumu,kolloid azalması,küboidal oksifilik epitel hücreler ve lenfositik enfiltrasyon olması nedeniyle bu hastalığa struma lenfomatoza adını vermiştir.HT,enflamatuar tiroit hastalıklarını en sık görülen şeklidir. Etyoloji HT otoimmün bir hastalık olup,kuvvetli bir genetik geçiş göstreir.Tiroit antikorları birinci derecede akraba olanlar arasında yüksektir.HT’nin HLA sistemi ile çok yakın ilişkisi vardır ve bu hastalarda HLA-DR5 varlığı yaklaşık 3 kat fazladır.HLA-DR3 ve HLA-DR8’le birlikte olduğu zaman atrofik tiroidit olma şansı yüksektir.En kabul gören mekanizma;normal süpressör T lenfositlerinin fonksiyonlarında bozulma sonucu helper T lenfositlerinin tiroit antijenlerine karşı antikor oluşturmalarıdır.Yine HT’li hastaların lenfositleri lenfokin salgılamakta ve lenfokinlerin vitro olarak tirositlerle karşılaştırıldıklarında tiroit hücrelerinde blast transformasyonu olmaktadır.FAS reseptöründe artma saptanmıştır.Bu hastalarda interlökin-1,bu reseptörlere bağlanarak apoptozisi tetikliyen FAS ekspresyonunu arttırmaktadır.Bu şekilde apoptozise giden tiroit hücrelerinde fonksiyon kaybı ortaya çıkmakatadır.HT’de sistemik immün yanıt olmaksızın,yani serumda antikor yokken bile intratiroidal lenfositler antikor yapabilmektedir. HT’de tiroit mikrozomlarına (TPO) karşı antikorlar yüksek düzeyde saptanır. HT’li bazı hasatalıkların serumunda büyümeyi uyarıcı ve inhibe edici antikorlar primer hipotiroidizm gelişmesinde rol oynarlar.Bir diğer mekanizmaya göre iyot,HT patogenezinde rol oynamaktadır.Buna göre artmış iyot alımı tiroit otoantikorlarında yükselmeye neden olmaktadır.çünkü iyottan zengin olan tiroglobulinler daha fazla antijenik özellik gösterirler.HT’nin başlamasında çevresel faktörlerde sorumlu tutulmuş olup,organik kömür zehirleri (fenol,rezorsinal) ile karşılaşan kişilerde tiroit otoantikorlarında artma saptanmıştır. KLİNİK BULGULAROlguların %95’i kadın dır.En sık 30-50 yaş grubunda rastlanır.Hastaların çoğu asemptomatik olup,%20’sinde ilk bulgular hipotiroidizme aittir.hipertiroidizm bulgularına ancak hastaların %5’inde rastlanır ve hasthitoksikozis adını alır.Bu olgularda I-131 uptake’i yüksekse,hipetiroidizmde spontan remisyon genellikle görülmez.Tiroit genellikle simetrik olarak büyür,hafif nodülarite gösterebilir ve palpasyonda sert olarak hissedilir.Bazen piramidal lop büyümüş olarak bulunur.Bu hastalarda lökosit yüksekliği ve sedimantasyon hızında artış saptanırsa subakut tiroitten ayrımı zorlaşır.HT’nin akut ağrılı alevlenmesi adı verilen bu durumda ATA ve AMA titreleri çoğunlukla düşüktür.Bu hastalarda semptomların kontrolü için steroid gerekebilir ve relaps sıktır.Hipotiroidizm gelişsin veye gelişmesin guatr sekel olarak kalır.Yine hızlı büyüyen tiroit varlığında rekürren sinire bası sonucu ses kısıklığı gelişebilir.Bu durumda,özellikl yaşlılarda tiroit lenfomasındanda şüphe edilmelidir.Çünkü lenfoma,HT’lilerde genel popülasyona göre daha fazla ortaya çıkmaktadır. HT,erken devrede çoğunlukla klinik olarak sessizdir anacak geçici bir süre için agresif tiroidit haline veya çok ender olarak hashitoksikoza dönüşebilir.Sekel olarak tanımlanabilecek geç evrede ötiroit guatr vey hipotirodizm(+/- guatr) gelişebilir.Hastaların bir kısmında ise tam iyileşme olur.HT,diğer otoimmün hastalıklarla birlikte görülebilir.Graves hastalığı,adrenokortikal yetmezlik ve tip I diyabet en önemlileridir.Endokrin dışı otoimmün hastalıklar ise SLE,romatoid artrit,pernisiyoz anemi ve sjörgen sendromudur.Ayrıca %15 oranında mitral valv prolapsusu HT’ye eşlik edebilir. LABORATUAR BULGULARISerum tiroit hormon ve TSH düzeyi hastalığın şiddetine göre değişebilir.TSH’daki yükselme tiroit yetersizliğini gösteren ilk bulgu olabilir.24 saatlik RAIU %20 olguda düşük.diğerlerinde normal veya yüksek olabilir.yükselmiş uptake,tiroitte iyot konsantrasyonunu azaldığını veya organifikasyonda bir defekt olduğunu gösterir.tiroit sintigrafisinde HT’ye özgün olmamakla birlikte tuz-biber karışımı görünümü verebilir. Serum tiroit otoantikorları yüksektir.(AMA) olguların %90’dan fazlasında yüksek titrelerde bulunur.Titrasyon yükskelik derecesi HT’nin histolojik görünümüne paralellik gösterir.Anti TSH reseptör antikorları,özellikle guatr olmayan,yani antrofik otoimmün tiroiditli hastaların çok az bir kısmında saptanmıştır.Bu antikorları reseptör blokeri olarak davranırlar. PATOLOJİHT’se tiroidi lenfosit ve plazma hücreleri enfiltre etmiştir.Lenfositler yer yer lenfoid follikül yapıcak şekilde organize olur.Tiroit follikülleri yer yer bozulmuş olup follikül hücrelerinin bazılarında sitoplazmik oksifilik değişiklik gösterir.Bunlara “Hürthle” veya “askanasy” hücreleri denir.Çeşitli derecede fibrozis olaya eşlik eder.Bazı komponentlerin baskın olması nedeniyle HT;patolojik olarak ikiye ayrılır. Yine fibröz tip HT’nin histo-patolojik görünümü riedel tiroiditi ile karışabilir.Ancak fibröz tip HT’de yoğun fibrözis kapsül dışına taşmaz ve hürthle hücreleri karakterteristiktir.Riedel tiroiditinde ise tiroidin yapısı bozuk olup bağ dokusunda hiyanilizasyon vardır.
Hürthle hücreli neoplazm,Sitopatolojik olaraka non-hodgkin lenfoma ile karışabilir.Belirgin lenfosit enfiltrasyonu ve polimorf hürthle hücre varlığı neoplazmdan ayırı olabilir. TEDAVİHT’de tedavinin ana prensibi klinik hipertiroidizm gelişmesini önlemek veya hipotiroidizmin geliştiğinde peplasman tedavisine başlamaktır.T4,FT5 normal olsa bile TSH yüksekse tiroit büyümesini önlemek için T4 tedavisi başlanmalıdırDiğer yandan ötiroit hastalarda tiroit büyümesi varsa T4 tedavisi başlanmalıdır.Çünkü serum duyarlı TSH (sTSH;usTSH) ölçümlerinin yapılabilmesi ile bubklinik hipertiroidizme neden olmadan TSH baskılanabilmektedir.T4,yaşlı hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.Çünkü hızlı doz artımı kardiak sorunlara neden olabileceği gibi,yüksek doz,osteoporoz riskini özellikle postmenopozal kadınlarda arttırmaktadır.Bu nednele T4’ün başlangıç dozu günaşırı 12.5 ug olmalı ve 4-6 hafta içerisinde yavaş yavaş arttırılmalıdır.Hastalığa yönelik özel tedavi gereksizdir.Çünkü glikokortikoid verilmesi gibi immünosüpressif tedavinin zaraları,yararlarından daha çoktur. İNVAZİF FİBRÖZ TİROİDİT(RİEDEL TİROİDİT;RİEDEL STRUMA) RT,yoğun fibröz dokunun tiroit parankiminin yerini almasıyla karakterizedir.Kadınlarda erkeklerden üç misli fazladır.En sık 30-60 yaşlar arasında rastlanır.Boyunda ağrısız kitle öyküsü birkaç hafta veya birkaç yıl arasında olabilir.Bu kitle disfaji veya solunum sıkıntısı verecek tarzda bası belirtileri yapana kadar yavaş yavaş büyür.Fizik incelemede son derece sert bir tiroit kitlesi ile karşılaşılır.Kitle çoğunlukla tek taraflıdır.Komsu dokulara ınvazyon veya fiksasyon yapabilir.En sık strap kaslar olmak üzere internal jugunel ven,karotis arter,özafagus ve trakea önemli invazyon bölgeleridir.Bu hastalık retroperitoneal veya mediastinal fibrozis preorbital (gözyaşı bezi) ve retroorbital fibrozis,sklerozan kolanjit gibi diğer sklerozan durumlarla birlikte olabilir.Tipik bir laboratuar bulgusu yoktur.Bazen fibrozis ve bazen de sertliği nedeni ile tanıda iğne biyopsisi yetreli olmayabilir.Bu nedenle açık biyopsi endikasyonu vardır.RT’nin HT’den farkı kapsül dışına taşması,vaskülit ve bağ dokunusunda hiyalinizasyon olması ve hürthle hücrelerinin görülmemesidir.Özel tedavisi yoktur.Ancak yapılan bir çalışmada tamoksifenin faydalı olduğu bildirilmiştir.Tamoksifen TGF-b’yı stimüle ederek fibroplastik proliferasyonu inhibe ettiği ileri sürülmektedir. Bazı semptomların ortadan kaldırmak için cerrahi yaklaşım gerekebilir.Bu nedenle tiroit istmusu wedge rezeksiyon tarzında çıkarılır.Fibrotik enfiltrasyon normal yapıyı bozduğu için daha fazla cerrahi tehlikedir.Prognoz genellikle iyidir.Ancak bazı olgularda fibrosklerozisin tiroit dışına çıkarak orbita,mediastinum ve karına yayıldığı bildirilmiştir
A. Sessiz Tiroidit (Ağrısız Subakut Lenfositik Tiroidit)- 20-40 yaş arası kadınlarda daha sık görülür. - %10’u postpartum görülür. - Otoimmunite söz konusudur. - Gland ağrısız ve sert ancak çok büyük değildir. - Başlangıçta tirotoksikoz, sonra ötiroidi, sonra hi-potiroidi ve tekrar ötiroidi. %60 vakada hipo-tiroidi görülmez. - Bulgular hafif ve geçici olduğundan pek spesifik tedavi gerekmez. B. RİEDEL TiroiditiNadir görülen bir kronik tiroidittir. Kadınlarda daha sık ve 30-60 yaş arası görülür. Yoğun fibröz doku tiroid parankiminin yerini almıştır. Tiroidin bir veya iki lobunu tutar ve etraf dokulara çok sıkı şekilde yapışır. Görü-nüşü sarkomları andırır. Hashimoto veya subakut tiroi-ditin terminal dönemi olduğunu düşünenler vardır. Ge-niş bağ dokusu için folliküller seyrek görülür. Trakea lümenini daraltabilir (disfaji, ses kısıklığı). İleri dönem-lerde hipotiroidi görülebilir. Retroperitoneal, mediastinal fibrozis ile birlikte buluna-bilir. Genellikle İİAB ile tanı konabilirse de bazen açık bi-yopsi gerekebilir. Tedavi Tiroid hormonu eksikliğinde replasman tedavisi, bası bulguları varsa cerrahi girişim uygulanır.
B. Kronik Troiditler Hashimoto hastalığı (Kronik lenfositik tiroidit=lenfadenoid guatr)
|
