Cerrahi Sayfası

GRAVES VE HİPERTİROİDİZM TEDAVİSİNDE CERRAHİ  

ABD’de Graves için cerrahi az kullanılsa da; birkaç durum için tercih edilen tedavidir. Çok büyük guatr, malign tiroit nodülleri, oftalmopatili hastalar, çocuklar, hamileler, 1 yıl içinde hamile kalmak isteyen kadınlar, psikolojik veya mental problemli hastalar ve uzun dönem takiplere uygun olmayan hastalar. 

 Hipertiroidi için cerrahinin pekçok avantajı mevcuttur. Tedavi hızlıdır, hipertiroidizmi durdurur, radyoaktif iyotun olası uzun dönem risklerini bertaraf eder ve histolojik inceleme için doku sağlar. Cerrahi, ayrıca hızlı kür sağlar, hızlıca çocuk edinme şansı verir ve radyasyona eşlik eden potansiyel ve hayatı tehdit eden tirotoksik kriz riskini ortadan kaldırır. Ayrıca; yerine konacak tiroit hormonun tam titrasyonu vardır ve göz tutulumu olan hastalarda tedavide steroid kullanımını ortadan kaldırır. Deneyimli ellerde komplikasyon riski düşüktür.

Ötiroidizm, cerrahiden sonra birkaç gün içinde gerçekleşirken RAİ tedavisinde 4-6 ay içinde gerçekleşir. Hamilelik sırasında cerrahi güvenilirdir, laktasyon ve gelecek gebelikler hızlıca mümkündür. 

Buna kıyasla; RAİ tedavisinde hamilelik kontrendikedir, 1 yıl boyunca hamilelikten sakınılmalıdır ve emziren annelerde uygulanamaz. Hipertiroidizme neden olabilir. Ayrıca radyasyon tedavisi, benign tiroit kanseri ve genç hastalarda malign transformasyon riskinde artış taşır. Daha agresif tiroit kanseri ortaya çıkarır ve oftalmopatiyi kötüleştirebilir.

Cerrahi antitiroit ilaçların potansiyel komplikasyonlarını ortadan kaldırır. Propiltiurasil (PTU) tedavinin ilk 3 ayı sırasında %0,2-0,5 arasında agranülositoza yol açar. İlk 2 ay da  %15-30  transaminaz düzeyleri yükselir. Metimazol, agranülositoza yol açmadığı halde; fulminan hepatit, akut hepatik nekroz, antinötrofil sitoplazmik ilişkili (ANCA) vaskülit, kolestatik sarılık ve lupus like sendromu, glomerülonefrit bu ilaca bağlı gelişebilir. Antitiroit ilaçlar, plasentadan geçer ve fetusta hipotiroidik guatra ve kretenizme sebep olur. Metimazol yenidoğanlarda aplazi kutis, skalp defektlerine neden olabilir. Dahası hastalar ilaçtan 6-12 hafta sonrasına kadar ötiroit hale gelmez. Hastaların %40’ında 2 yıl içinde başarısızlık olur ve 6 aylık tedavi sonrası %60 rekürrens vardır. 

Hipertiroidizm için diğer tedavilere göre cerrahi, oftalmopatili hastalarda hastalığın kalıcı kontrolünü sağlar. Ayrıca kortikosteriodlerin potansiyel toksisitelerini ortadan kaldırır. 

            Çok az prospektif randomize çalışma; oftalmopatili veya oftalmopatisiz hastalarda radyoaktif iyot ve glikokortikoidlerin etkilerini incelemiştir. Radyoaktif iyot tedavisi alanlarda, 2-6 ay sonra %15 hastada oftalmopati gelişmiş ya da oftalmopati kötüleşmiştir. Bu gruptaki; sınırda oftalmopatili hastaların hiçbirinde değişme olmamıştır. RAİ ve prednizon ile kombine tedavi edilmiş sınırda oftalmopatili hastaların %67’sinde düzelme olmuş, hiçbir hastada kötüleşme olmamıştır .

        Radyasyonla birlikte; sebebi açıklanamayan kardiyovasküler, serebrovasküler hastalık, fraktürler ve tüm bu nedenlerden dolayı mortalite riski artmıştır. 

            Abe ve arkadaşları; oftalmopatili Graves’li hastalarda subtotal tiroidektomi ve RAİ tedavisinin sonuçlarını karşılaştırmıştırlar. Tüm hastalar, ötiroidizm sağlanması için yeterli antitiroit ilaç tedavisi almıştır. Bunlardan yüksek TSH reseptör antikor titreli olanlar tiroidektomi veya RAİ için düşünülmüştür. Başlangıçta proptozisi olmayan hastalarda, göz hastalığı cerrahi tedavi grubunda %7,1, medikal tedavi grubunda %9,2, RAİ grubunda %11,9 görülmüştür. Cerrahi tedavi grubunda, hastaların %5,6’sında proptozis ilerlemiş ve %16,7’sinde hafiflemiştir. RAİ’de bu oran %10,4’e %3’tür. Cerrahi yapılan hastaların %75’inde, medikal tedavi yapılan hastaların %61,5’inde, RAİ tedavi yapılan hastaların %25’inde göz bulgularında iyileşme olmuştur. Bu çalışma, Graves hastalığı  ve ek olarak göz tutulumu varsa cerrahinin, RAİ tedavisinden daha üstün olduğunu işaret etmektedir. Bu yüzden Graves hastalığının tedavisinde RAİ’un rolü çelişkilidir.

Cerrahi, hayat boyu tiroit hormon desteği gerektirir. Plummer hastalığı için antitiroit ilaçlarla tedavi de, hayat boyudur. Çünkü; Graves hastalığının spontan remisyonundan farklı olarak,  toksik MNG’nin ilaca yanıtı  belirsizdir. Toksik MNG, tedavi sonrası sıklıkla persiste eder. Plummer hastalığında radyasyon tedavisinin amacı otonom dokunun tahribi ve ötiroidizm sağlanmasıdır. RAİ dozu değişkendir, bir çok doz gerekebilir. Uptake sıklıkla göreceli olarak düşüktür, yüksek doza gerek vardır (Graves hastalarına verilenin yaklaşık 2 katı). Uptake otonom toksik nodülde lokalizedir ve kalan tiroit dokusu baskılanmıştır. Nodüle komşu tiroit dokusu, 2000 rad alır. Bu doz tiroit kanserine neden olmak için yeterlidir. Nadiren gerçekleşse de; substernal uzanımı olan büyük MNG’de kullanılırsa, radyasyona bağlı tiroidit, akut tiroit büyümesi ve hava yolu basısına neden olabilir.

Yüksek doz I¹³¹ gerekliliği, tedavi sonrası birkaç yıl boyunca persiste eden kserostomi veya kseroftalmiye neden olabilir. Bu yüzden cerrahi; MNG’nin tedavisinde ilk seçenektir. RAİ tek sıcak nodülde, suprese normal ekstranodüler doku RAİ’u konsantre edemediğinden efektif olmaya devam etmektedir. Orta şiddette hipertiroidik hastalar veya cerrahi için yüksek riskli hastalar da bu tedaviden yarar görebilirler 

Cerrahi, jüvenil Graves hastalığında kısmen yararlıdır. 11-15 yaş arası bayanları etkilemektedir. Çoğu çocuk şu şekilde görülür; emosyonel labilite, hiperaktivite, sinirlilik ve öğrenme güçlüğü. Bu popülasyonda; zayıf kompliyans, yan etkiler ve hastalığın agresifliğinden dolayı medikal tedavi %60-80 oranında başarısızdır. Cerrahi ile karşılaştırıldığında RAİ tedavisinde daha yüksek rekürrens, hipotiroidizm ve hiperparatiroidizm insidansı vardır. RAİ tedavisi uygulanan çocuklarda, yetişkinlere nazaran daha çok hiperparatiroidizm görülür. Ek olarak; RAİ alan hastalarda, genel popülasyona göre daha çok kanser riski vardır, bu risk yaşla ters orantılıdır. 

Tiroidektomi, medikal tedavi sırasında ciddi allerjik reaksiyon gelişen hastalarda yararlıdır. Hamilelikte cerrahi, genellikle 2. trimesterde gerçekleştirilir. Önceki medikal tedaviler, cerrahiye ek teknik zorluk çıkarmaz. Ayrıca RAİ sonrasında; subtotal tiroidektomiye göre daha fazla hipotiroidizm olasılığı vardır. RAİ tedavisinde; 6 hafta ile 6 ay arasında, etkiler ortaya çıkana kadar latent dönem vardır. Bu dönemde antitiroit ilaçlar verilmelidir. Bunun yanında; cerrahiyle hızlı remisyon sağlanır. Total veya totale yakın tiroidektomi göz bulgularını durdurur veya iyileştirir. Ama RAİ, steroidle birlikte verilmediği sürece Graves oftalmopatisini arttırır. Substernal guatr için; asemptomatik olsa dahi her zaman cerrahi önerilir.

Plummer hastalığında; eğer hastada obstrüktif semptomlar varsa veya eğer guatrda tümörden şüpheleniliyorsa cerrahi tedavi seçeneğidir. Düşük rekürrens oranı vardır ve hasta büyük guatr hacminden ve eşlik eden kardiyak bulgulardan kurtulur 

Hipertiroidizm için cerrahinin bir dezavantajı; eğer yetersiz doku çıkarılmışsa hastalığın persiste etmesi veya tekrarlayabilmesidir. Beklenen hipotiroidizm, totale yakın tiroidektomi sonrası gelişir ve hayat boyu tiroit hormonu replasmanı gerekir. 

Diğer sebepler; genel anesteziye bağlı riskler, postoperatif rahatsızlık, olası insizyon skarı, hipokalsemi riski, enfeksiyöz komplikasyonlar, rekürren laringeal ve süperior laringeal sinir hasarı, hayat boyu gerekecek tiroit hormon replasmanıdır. 

Tiroidektomi sonrası gelişen hipokalsemi, multifaktöryeldir. Faktörler; paratiroit dolaşımı bozulması, yaralanma, paratiroit dokusunun kazayla çıkarılması, disseksiyona bağlı veya hemodilüsyondur. Hipokalsemi semptomları, birkaç gün içinde gerçekleşir. Eğer erken saptanmazsa; hipokalsemi hayatı tehdit edebilir. Laringeal sinir hasarı cerrahi tecrübe ile ilişkilidir.